晉江市退役軍人事務(wù)局晉江市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)《晉江市退役軍人關(guān)愛(ài)幫扶慈善基金管理規(guī)定》的通知
時(shí)間:2023-12-22 08:55 瀏覽量:
                                         晉江市退役軍人關(guān)愛(ài)幫扶慈善基金管理規(guī)定

     

    第一章  總則

    、根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)困難退役軍人幫扶援助工作的意見(jiàn)》(退役軍人部發(fā)〔201962號(hào)),結(jié)合本市實(shí)際,在市慈善總會(huì)設(shè)立“晉江市退役軍人關(guān)愛(ài)幫扶慈善基金”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基金”,由晉江市退役軍人事務(wù)局和晉江市慈善總會(huì)共同管理。

    、基金由政府和社會(huì)力量共同出資,用于加強(qiáng)困難退役軍人的幫扶援助,體現(xiàn)對(duì)困難退役軍人在享受普惠性社會(huì)保障政策后的疊加關(guān)愛(ài)。

    、基金關(guān)愛(ài)幫扶對(duì)象為因發(fā)生重大疾病、突發(fā)事件及遭遇其他特殊情況而導(dǎo)致基本生活陷入困難的晉江藉退役軍人、領(lǐng)取定期撫恤補(bǔ)助的三屬現(xiàn)役軍人父母、配偶、未成年子女。

    基金管理使用堅(jiān)持量力而行,救急救難,公開(kāi)公平公正的原則。

    基金捐款單位和捐款人有權(quán)查詢(xún)、監(jiān)督捐助款項(xiàng)的使用、管理情況。

     

    第二章  關(guān)愛(ài)幫扶對(duì)象和標(biāo)準(zhǔn)

    、按照“普惠加優(yōu)待”的原則,在享受普惠性社會(huì)救助政策的同時(shí),因以下情形導(dǎo)致基本生活陷入困境的對(duì)象,根據(jù)困難程度和現(xiàn)實(shí)表現(xiàn),可以按規(guī)定申請(qǐng)幫扶援助。

    (一)申請(qǐng)人因患重大疾病,醫(yī)療和康復(fù)等必需支出突然增加超出家庭承受能力,在享受醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助政策后,自費(fèi)負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重,基本生活嚴(yán)重困難的。參照中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等有關(guān)規(guī)定,重大疾病包括28種(見(jiàn)附件1。

     ?。ǘ┥暾?qǐng)人因發(fā)生重大突發(fā)事件、重大家庭變故,按規(guī)定享受各種社會(huì)救助之后,基本生活嚴(yán)重困難的。重大突發(fā)事件指按照國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》規(guī)定的自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件以及社會(huì)公共安全事件等四類(lèi)突發(fā)緊急事件;重大家庭變故指因交通事故、重大火災(zāi)等造成人員傷亡導(dǎo)致家庭重要?jiǎng)趧?dòng)力喪失的。

    (三)退役軍人事務(wù)局及鎮(zhèn)(街道)退役軍人服務(wù)站認(rèn)定的因遭遇其他特殊情況導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的。

    (四)需赴外地祭掃的經(jīng)濟(jì)困難烈士家屬,經(jīng)資格審核后,根據(jù)實(shí)際提供一定資金支持。

    、申請(qǐng)人有下列情形之一的,不予幫扶:

    (一)因犯罪受到刑事處罰的;

    (二)因不當(dāng)行為被納入失信懲戒對(duì)象名單的;

    )違反國(guó)務(wù)院《信訪(fǎng)條例》有關(guān)規(guī)定,實(shí)施違反社會(huì)公共秩序及信訪(fǎng)秩序,妨害公共安全、社會(huì)管理,妨礙他人合法權(quán)益,捏造歪曲事實(shí)、誣告陷害他人等行為的;

    )提供虛假材料,騙取救助資金或拒不配合應(yīng)急救助相關(guān)調(diào)查的;

    )法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)給予救助的情形。

    、根據(jù)申請(qǐng)人幫扶類(lèi)別、生活困難程度和現(xiàn)實(shí)表現(xiàn),對(duì)同一對(duì)象原則上每年度相應(yīng)給予1萬(wàn)元(含)以下的一次性幫扶。

    符合第六條第(一)項(xiàng)的申請(qǐng)人因患重大疾病,按規(guī)定享受醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)和各類(lèi)幫扶救助之后,自付醫(yī)療費(fèi)用仍然較大、家庭負(fù)擔(dān)較重,基本生活嚴(yán)重困難。屬重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象根據(jù)自付醫(yī)療費(fèi)數(shù)額(因重大疾病合理用醫(yī)用藥產(chǎn)生的總費(fèi)用中的自付部分)的20%給予一次性補(bǔ)助,最高不超過(guò)1萬(wàn)元;其他對(duì)象根據(jù)自付醫(yī)療費(fèi)數(shù)額(因重大疾病合理用醫(yī)用藥產(chǎn)生的總費(fèi)用中的自付部分)的15%給予一次性補(bǔ)助,最高不超過(guò)6000元。

    符合第六條第(二)項(xiàng)的申請(qǐng)人因發(fā)生重大突發(fā)事件、重大家庭變故,在按規(guī)定享受社會(huì)救助之后,基本生活嚴(yán)重困難。屬重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象給予一次性1萬(wàn)元補(bǔ)助,其他對(duì)象給予一次性5000元補(bǔ)助。

    符合第六條第(三)項(xiàng)的申請(qǐng)人因其他特殊情況導(dǎo)致基本生活嚴(yán)重困難的,給予對(duì)象最高不超過(guò)3000元補(bǔ)助。

    符合第六條第(四)項(xiàng)的申請(qǐng)人因需赴外地祭的經(jīng)濟(jì)困難烈士家屬,給予最高不超過(guò)3000元補(bǔ)助。

    九、關(guān)愛(ài)幫扶標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)退役軍人家庭實(shí)際困難狀況和基金支付能力予以確定。基金的安排使用堅(jiān)“量入為出”和“專(zhuān)款專(zhuān)用”的原則,不得擠占、挪用,不得擅自提高標(biāo)準(zhǔn)使用。

    十、關(guān)愛(ài)幫扶同一對(duì)象原則上每年度只能給予一次幫扶救助,需進(jìn)行二次臨時(shí)救助由市退役軍人事務(wù)局召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議研究決定,但年救助累計(jì)不超過(guò)10000元(含10000元)。

    十一、對(duì)特別困難的需采取“一事一議”方式研究決定的幫扶補(bǔ)助申請(qǐng),市退役軍人事務(wù)局應(yīng)當(dāng)在收到鎮(zhèn)(街道)上報(bào)材料后及時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議研究決定,并按研究決定的幫扶金額給予補(bǔ)助,最高不超過(guò)20000元。

     

    第三章  基金審批發(fā)放程序

    十一、凡符合條件的對(duì)象應(yīng)當(dāng)在困難發(fā)生一年內(nèi)向戶(hù)籍所在地的村(社區(qū))退役軍人服務(wù)站提出幫扶申請(qǐng)。由申請(qǐng)人本人或其書(shū)面授權(quán)的代理人填寫(xiě)《晉江市退役軍人關(guān)愛(ài)幫扶申請(qǐng)表》,并提供以下材料:

    (一)個(gè)人申請(qǐng)書(shū);

    (二)申請(qǐng)人身份證復(fù)印件。

    (三)申請(qǐng)人轉(zhuǎn)業(yè)證、退伍證或退伍檔案復(fù)印件。

    (四)申請(qǐng)幫扶類(lèi)別材料:

    1重大疾病類(lèi):提供本人醫(yī)院診斷書(shū)、病歷證明、醫(yī)院結(jié)算票據(jù)以及報(bào)銷(xiāo)票據(jù)等材料復(fù)印件。

    2重大突發(fā)事件類(lèi)和重大家庭變故類(lèi):提供因遭受重大突發(fā)事件類(lèi)和重大家庭變故導(dǎo)致基本生活嚴(yán)重困難的情況說(shuō)明有關(guān)部門(mén)出具的認(rèn)定書(shū)。

    (五)申請(qǐng)人身份證姓名相符的銀行卡(或銀行存折)復(fù)印件,申請(qǐng)者需在銀行卡復(fù)印件上寫(xiě)明戶(hù)名、銀行賬號(hào)、開(kāi)戶(hù)銀行信息。

    (六)因同一事由接受過(guò)其他幫扶救助的情況說(shuō)明。

    (七)申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定如實(shí)提交相關(guān)資料。無(wú)正當(dāng)理由,申請(qǐng)人不得因同一事由重復(fù)提出申請(qǐng)。

    十二、基金審批撥付按照村(社區(qū))退役軍人服務(wù)站初審、鎮(zhèn)(街道)退役軍人服務(wù)站審核、市退役軍人事務(wù)局審批報(bào)送、市慈善總會(huì)基金撥付程序辦理。

    (一)初審。村(社區(qū))退役軍人服務(wù)站對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審查,申請(qǐng)人提供的申請(qǐng)材料不全或不符合要求的,應(yīng)當(dāng)一次性告知,并要求補(bǔ)全所缺材料,對(duì)符合條件且情況屬實(shí)的在《申請(qǐng)表》上簽署審查意見(jiàn),連同申請(qǐng)材料報(bào)鎮(zhèn)(街道)退役軍人服務(wù)站。不符合申請(qǐng)條件的,及時(shí)告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。

    (二)審核。鎮(zhèn)(街道)退役軍人服務(wù)站通過(guò)入戶(hù)調(diào)查等方式對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審查,出具核查意見(jiàn)。對(duì)符合條件且情況屬實(shí)的在《申請(qǐng)表》上簽署審核意見(jiàn),報(bào)市退役軍人事務(wù)局。不符合申請(qǐng)條件的,及時(shí)告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。

    (三)審批。市退役軍人事務(wù)局對(duì)申請(qǐng)人提供的申請(qǐng)材料和鎮(zhèn)(街道)退役軍人服務(wù)站出具的核查意見(jiàn)進(jìn)行審核。符合條件的,經(jīng)申請(qǐng)人戶(hù)籍所在地的村(社區(qū))退役軍人服務(wù)站公示期滿(mǎn)后(3個(gè)工作日)無(wú)異議完成審批,在《申請(qǐng)表》上簽署審批意見(jiàn);公示有異議的,退回鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)退役軍人服務(wù)站進(jìn)一步核查;不符合條件的,及時(shí)告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。

    (四)匯總報(bào)送。市退役軍人事務(wù)局匯總《晉江市退役軍人關(guān)愛(ài)基金撥付申請(qǐng)表》,核對(duì)無(wú)誤后報(bào)送市慈善總會(huì)。

    (五)基金撥付。市慈善總會(huì)根據(jù)市退役軍人事務(wù)局報(bào)送《申請(qǐng)表》簽署撥付意見(jiàn),辦理?yè)芨叮瑢㈥P(guān)愛(ài)基金通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式直接撥付給申請(qǐng)人,并將基金撥付信息反饋給市退役軍人事務(wù)局。

    十三、遇有緊急情況,應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)化申請(qǐng)人核查、公示和報(bào)送等環(huán)節(jié),實(shí)行“先行幫扶”,并在急難情況緩解后,再按規(guī)定補(bǔ)齊審核審批手續(xù)。

    十四、年度關(guān)愛(ài)幫扶資金不能滿(mǎn)足支出需求時(shí),已審批通過(guò)的關(guān)愛(ài)幫扶事項(xiàng)可順延安排。

     

    基金籌集

    十五、基金籌集采取政府補(bǔ)助和社會(huì)捐助相結(jié)合的辦法,以發(fā)動(dòng)社會(huì)力量、愛(ài)心人士捐贈(zèng)方式為主,并由市退役軍人事務(wù)局根據(jù)財(cái)力及年度預(yù)算安排情況申請(qǐng)財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金給予適當(dāng)補(bǔ)助。

    十六、大力倡導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)組織和公民個(gè)人為退役軍人關(guān)愛(ài)幫扶基金提供資金捐助。

    十七、市慈善總會(huì)設(shè)立晉江市退役軍人關(guān)愛(ài)幫扶慈善基金專(zhuān)戶(hù),接受市財(cái)政的專(zhuān)項(xiàng)資金免收10%賬戶(hù)管理費(fèi)用;接受社會(huì)捐贈(zèng)的幫扶資金收取10%賬戶(hù)管理費(fèi)用。專(zhuān)戶(hù)由市慈善總會(huì)負(fù)責(zé)管理,實(shí)行專(zhuān)戶(hù)存儲(chǔ)、專(zhuān)賬核算,按季度通報(bào)資金運(yùn)行情況。

     

    第五章  監(jiān)督管理

    十八基金堅(jiān)“誰(shuí)主管,誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則,市退役軍人事務(wù)局要加強(qiáng)基金內(nèi)部監(jiān)管,定期對(duì)基金使用情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查,確?;?/font>使用規(guī)范運(yùn)行,并做好預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)工作,提高資金使用效益。

    十九、基金的管理和發(fā)放,接受有關(guān)部門(mén)以及社會(huì)監(jiān)督。

    二十、經(jīng)辦人員應(yīng)當(dāng)對(duì)在調(diào)查、審核、審批過(guò)程中獲得的涉及申請(qǐng)人的信息予以保密,不得向與關(guān)愛(ài)幫扶工作無(wú)關(guān)的任何組織或個(gè)人泄露公示范圍以外的信息。

    二十一、申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)提供申請(qǐng)信息,并配合各級(jí)退役軍人服務(wù)中心(站)依法依規(guī)開(kāi)展調(diào)查核實(shí)工作。申請(qǐng)人偽造身份信息、隱瞞家庭經(jīng)濟(jì)狀況,騙取關(guān)愛(ài)幫扶資金的,一經(jīng)查實(shí),由負(fù)責(zé)審批單位取消幫扶資格,追回關(guān)愛(ài)幫扶資金,相關(guān)信息記入有關(guān)部門(mén)建立的誠(chéng)信體系;構(gòu)成犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

    二十二、行政機(jī)關(guān)、退役軍人服務(wù)保障機(jī)構(gòu)及其工作人員存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的,按照國(guó)家和省市有關(guān)規(guī)定處理。

     

    第六章  附則

    二十三、規(guī)定由市退役軍人事務(wù)局、市慈善總會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

    二十四、規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行。

     附件1

    關(guān)于重大疾病的說(shuō)明

      重大疾病是指參照中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等所規(guī)定的28類(lèi)重大疾病(重大疾病范圍有變動(dòng)的以中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)修訂內(nèi)容為準(zhǔn),不在另行發(fā)文),具體包括:

      1.惡性腫瘤(重度)——不包括部分早期惡性腫瘤;

      2較重急性心肌梗;

      3嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥——永久性功能障礙;

      4.重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——重大器官須異體移植術(shù);

      5.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))——開(kāi)心包手術(shù);

      6嚴(yán)重慢性腎衰竭——規(guī)律透析治療

      7.多個(gè)肢體缺失——完全性斷離;

      8.急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎

      9嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤——須開(kāi)顱手術(shù)或放射治療;

      10嚴(yán)重慢性肝衰竭——不包括酗酒或藥物濫用所致;

      11嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥——永久性功能障礙;

      12.深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致;

      13.雙耳失聰——永久不可逆;

      14.雙目失明——永久不可逆;

      15.癱瘓——永久完全;

      16.心臟瓣膜手術(shù)——切開(kāi)心臟手術(shù);

      17.嚴(yán)重阿爾茨海默病——嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或自主生活能力完全喪失;

      18.嚴(yán)重腦損傷——永久性功能障礙;

      19.嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病——自主生活能力完全喪失;

      20.嚴(yán)重度燒傷——至少達(dá)體表面積的20%;

      21.嚴(yán)重發(fā)性肺動(dòng)脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn);

      22.嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失;

      23. 語(yǔ)言能力喪失——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月;

      24.重型再生障礙性貧血;

    25.主動(dòng)脈手術(shù)——須開(kāi)胸(含胸腔鏡下)或開(kāi)腹(含腹腔鏡下)手術(shù);

    26嚴(yán)重慢性呼吸衰竭——永久不可逆;

    27嚴(yán)重克羅恩病——瘺管形成;

    28嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎——須結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù);

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    附件2

                  晉江市退役軍人關(guān)愛(ài)幫扶慈善基金申請(qǐng)表

    申請(qǐng)人

     

    性別

     

    年齡

     

    申請(qǐng)人身份證號(hào)碼

     

    聯(lián)系方式

     

    入伍時(shí)間

     

    退伍時(shí)間

     

    身份類(lèi)別

    重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象      其他對(duì)象

    家庭住址

     

    申請(qǐng)幫扶理由

     

    家庭人口(人)

     

    家庭年收入(元)

     

    救助金額(元)

     

    收款人姓名

     

    開(kāi)戶(hù)銀行及賬號(hào)  (提供農(nóng)商賬號(hào))

     

    村(社區(qū))退役軍人服務(wù)站審查意見(jiàn)

     

    負(fù)責(zé)人(蓋章):                         

                                   日期:          

    鎮(zhèn)(街道)退役軍人服務(wù)站審核意見(jiàn)

    審核意見(jiàn)

           經(jīng)審核,建議給予該對(duì)象幫扶救助       元。

    經(jīng)辦人(簽字):                (蓋章)

    分管領(lǐng)導(dǎo)審核意見(jiàn)

                                  簽名:

                                   日期:          

    市退役軍人事務(wù)局審批意見(jiàn)

    審核意見(jiàn)

          經(jīng)審批,建議給予該對(duì)象幫扶救助       元。

    經(jīng)辦人(簽字):                (蓋章)

    分管領(lǐng)導(dǎo)審核意見(jiàn)

                                  簽名:

    主要領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)

                                  簽名:

                                   日期:          

    市慈善總會(huì)     撥付意見(jiàn)

     

                                   日期:          

    備注

    (一)申請(qǐng)退役軍人關(guān)愛(ài)幫扶資金所需材料:

    1個(gè)人申請(qǐng)書(shū);

    2申請(qǐng)人身份證復(fù)印件一份;

    3申請(qǐng)人轉(zhuǎn)業(yè)證、退伍證或退伍檔案復(fù)印件一份;

    4申請(qǐng)幫扶類(lèi)別材料

    5申請(qǐng)人身份證姓名相符的銀行卡(或銀行存折)復(fù)印件一份;

    6因同一事由接受過(guò)其他幫扶救助的情況說(shuō)明;

     

    (二)申請(qǐng)材料一式三份,一份由鎮(zhèn)(街道)退役軍人服務(wù)站備案,      一份由市退役軍人事務(wù)局保存,一份報(bào)送市慈善基金。

     晉江市退役軍人事務(wù)局印制

     

     

     

    附件3

    晉江市退役軍人關(guān)愛(ài)幫扶對(duì)象公示表

    按照《晉江市退役軍人關(guān)愛(ài)幫扶慈善基金管理暫行規(guī)定》,根據(jù)“公開(kāi)、公平、公正、透明”原則,本村(社區(qū))以下申請(qǐng)困難退役軍人關(guān)愛(ài)幫扶救助的對(duì)象已通過(guò)鎮(zhèn)(街道)審核。現(xiàn)公示如下,接受廣大群眾監(jiān)督,公示時(shí)間為3個(gè)工作日(自       日至       日)。在公示期間,若對(duì)幫扶申請(qǐng)對(duì)象有異議,請(qǐng)向村(社區(qū))退役軍人服務(wù)站、鎮(zhèn)(街道)退役軍人服務(wù)站或晉江市退役軍人事務(wù)局反映。

                          

    村(社區(qū))退役軍人服務(wù)站(蓋章)

                                                                                                                                                                                               

    反映電話(huà):村(社區(qū))退役軍人服務(wù)站:             ;                鎮(zhèn)(街道)退役軍人服務(wù)站:             ;

              晉江市退役軍人事務(wù)局:85658311 

    序號(hào)

    申請(qǐng)人姓名

    家庭人口數(shù)

    申請(qǐng)困難救助理由

    家庭基本情況

    1

     

     

     

     

    2

     

     

     

     

    3

     

     

     

     

    4

     

     

     

     

     

     

     

     

    附件4

                                         晉江市退役軍人關(guān)愛(ài)幫扶慈善基金申請(qǐng)入戶(hù)走訪(fǎng)表

    走訪(fǎng)對(duì)象姓名

    性別

     

    出生年月

                

    家庭住址

                鎮(zhèn)(街道)

               村(社區(qū))

    對(duì)象類(lèi)別

    □重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象         □ 其他對(duì)象

    申請(qǐng)時(shí)間

     

     

             

     

    家庭人口

          

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    走訪(fǎng)對(duì)象家庭情況

    家庭困難情況:

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    □因患重大疾病       參照中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等有關(guān)規(guī)定的25種重大疾?。ㄕ?qǐng)√)

    □因發(fā)生重大突發(fā)事件 自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件以及社會(huì)公共安全事件等四類(lèi)突發(fā)緊急事件(請(qǐng)√)

    □因重大家庭變故     交通事故、重大火災(zāi)等造成人員傷亡導(dǎo)致家庭重要?jiǎng)趧?dòng)力喪失的(請(qǐng)√)

    □因遭遇其他特殊情況導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難 (請(qǐng)√)                                                                                                                          □因赴外地祭掃的經(jīng)濟(jì)困難烈士家屬(請(qǐng)√)                                                                    

     

     

     

     

     

     

    其他詳細(xì)情況:60周歲以上老年   人,殘疾   人,在讀學(xué)生   人,患病    人,就業(yè)人員     

     

     

    家庭成員情況

     

     

    關(guān)系

    出生年月

     

     

    健康情況

    從事行業(yè)

    生活自理能力

    月收入(元)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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